Метаболический синдром: клинические рекомендации по андрологии

Метаболический синдром

Метаболический синдром это расплата за неумеренное пользование благами цивилизации. Мультисистемное патофизиологическое состояние сегодня стало участью 40% населения высокоразвитых государств. Мортальный симптомокомплекс грозит прогрессирующими дисфункциями, включая нарушение мужской фертильности. Своевременное распознавание всех звеньев патогенетической цепочки и грамотное терапевтическое вмешательство, предполагающее комплексный подход, залог обратимости опасного недуга.

Угрожающий масштаб проблемы

Метаболический синдром – это не заболевание специфической этиологии, а скорее, проявление длительного пренебрежения гигиеническими требованиями к питанию и способу жизнедеятельности, приводящее к нарушению обмена веществ. Отсюда и предлагаемое альтернативное название “дисметаболический синдром”.

В течение нескольких лет использовалось и другие определения для обозначения этого недуга, например “синдром X”. При том, что диагноза “метаболический синдром” в МКБ нет (есть только рубрикации отдельных его компонентов: ожирения – Ε 66.9 и эссенциальной гипертензии – 110), он остается одной из главных проблем здравоохранения.

ВОЗ определила этот симптомокомплекс как основной фактор хронической болезненности представителей западной цивилизации и небезосновательно предупредила о возможной демографической катастрофе. По размаху экспансии МС вдвое превзошел СД. Эксперты пророчат к 2050 году ускорение темпов распространения этой “пандемии 21-го века” на 50 %.

Особые опасения медиков связаны с влиянием МС на репродуктивную функцию мужчины и увеличение роли мужского фактора в бесплодных браках. Многие исследования доказали возникновение дефицита тестостерона и изменение ключевых параметров спермы в результате метаболического коллапса.

Риски для здоровья мужчины

Метаболический синдром – порождение нескольких патогенетических факторов, отличающихся своими медиаторами, путями и механизмами развития. В качестве основных составляющих выделяют:

  • гиперинсулинемию;
  • ожирение;
  • атерогенную дислипидемию;
  • гипертонию.

    Последние исследования показали: андрогенный дефицит, с характерным для него снижением тестостерона (ТТ), необходимо рассматривать как еще один атрибут МС у мужчин. В результате ожирения – ведущего риск-фактора – сокращается количество и ухудшается качество эякулята, учащаются ДНК-повреждения сперматозоидов. Неизменные спутники тучности – СД 2-го типа и АГ – запускают механизм эрогенной дисфункции, из-за чего нарушается продвижение сперматозоидов в женских половых путях.

    Согласно популярной в последние годы окислительной гипотезе происхождения мужской субфертильности, компоненты МС приводят к росту свободных радикалов в эякуляте. Это вызывает оксидативный стресс половых клеток, выражающийся в гипероксидации мембран и ДНК-повреждении.

    Причины недуга

    Помимо генетической предрасположенности, МС связан с различными параметрами повседневного образа жизни:

  • порочной диетической практикой, приводящей к перееданию или дисбалансу в питании;
  • недостаточным уровнем физической активности;
  • участием в стрессовой деятельности при отсутствии навыка противостояния эмоциональным и другим нагрузкам;
  • употреблением наркотиков;
  • пристрастием к табачной и/или алкогольной продукции;
  • влиянием вредных экологических факторов.

    Трудно выделить наиболее значимого “виновника” нарушения обменных процессов. В любом случае, МС – генетико-средовый феномен.

    Диагностика

    Специалисты ВОЗ выделили следующие критерии метаболического синдрома:

  • отклонение от нормы уровня глюкозы: СД / преддиабет / гипергликемия натощак / сниженная чувствительность к инсулину;
  • тучность с преобладанием жира в абдоминальной зоне: объем талии >0.9 (у мужчин) >0.85 (у женщин); ИМТ>30;
  • изменение липидного профиля: ТГ ≥1.695 ммоль/л; Х-ЛПВП ≤ 0.9 ммоль/л (у мужчин), ≤ 1.0 ммоль/л (у женщин);
  • эссенциальная АГ: ≥ 140/90 мм рт. ст.;
  • микроальбуминурия: превышение нормы альбумина в моче на 2 единицы.

    Патофизиологическая ассоциация между гонадной дисфункцией у мужчин и МС чрезвычайно усложнена, но может включать в себя несколько факторов, способствующих ее выявлению:

  • диабетическая нейропатия и микроваскулопатия, вызывающие серьезные сбои в тонком механизме регулирования сексуального возбуждения, необходимого для продуктивного полового контакта;
  • выброс в плазму высвободившихся из липопротеинов жирных кислот и локальная токсичность от окисленных молекул;
  • продуцирование ароматазы и затем эстрогена из-за чрезмерной жировой ткани, приводящее к смещению уровня эстрогена по женскому типу.

    Следует уделять внимание симптомам, помогающим установить спектр параметров МС. Так, поздний гипогонадизм у пожилых мужчин часто сопровождается не только снижением концентрации половых стероидов, но также изменением липидного профиля и развитием инсулинорезистентности.

    Базовая лабораторная оценка мужского гипогонадизма

    (метаболический синдром: клинические рекомендации по поводу проведения тестостерон-замещающей терапии)

    Общий тестостерон

  • TT > 12 нмоль/л (350 нг/дл) – не показана ТЗТ;
  • TT < 8 нмоль/л (230 нг/дл) - как правило, рекомендуется ТЗТ.

    Свободный тестостерон

    Определяют при пограничном уровне ТТ (8-12 нмоль/л) одним из двух методов:

  • вычислением СТ из измеренного ГСПГ;
  • установлением СТ непосредственно с помощью равновесного диализа.

    Показания к применению: FT <225 пмоль / л (65 нг/мл) - обычно необходима ТЗТ.

    Лютеинизирующий гормон

    Определяют для различения типов гипогонадизма: первичного или вторичного.

    Для более развернутой диагностики андрогенного дефицита / гипогонадизма необходимо проводить тестирование на молекулярно-клеточном уровне в дополнение к традиционным измерениям циркулирующих гормонов. Например, было установлено, что генетические модификации в андрогенном рецепторе способны изменить его активность, а стабильность внутриклеточных протеинов, таких как белки теплового шока (HSP70), может подвергнуться андроген-регулирующей транскрипции.

    Лечение

    В последние годы был достигнут значительный прогресс в терапии МС. Рассмотрим основные подходы в современной андрологической практике.

    Изменение поведения пациента

    Некоторые исследования продемонстрировали, что потеря веса оказывает позитивное влияние на концентрацию андрогенов. Низкокалорийная диета при метаболическом синдроме в тандеме с разумными физическими нагрузками способствует не только подъему ТТ, но также снижению эстрадиола и повышению уровня гонадотропина.

    Метформин

    При андрогенном дефиците рекомендуется 850 мг метморфина дважды в день в сочетании с гипокалорийной диетой. Полугодовые исследования (Morgante G. и др, 2011) показали значительное улучшение параметров спермы и нормализацию тестостерона, а именно:

  • рост TT на 0,9 нг/мл;
  • подъем СТ на 14 нг/мл;
  • увеличение морфологии, концентрации, подвижности сперматозоидов.

    Тестостерон-заместительная терапия

    В ходе серии испытаний оценивалось влияние ТЗТ на 483 мужчин с МС или СД, наблюдаемых в среднем в течение 57 недель. Осуществленный в 2013 году мета-анализ полученных данных показал:

  • оптимизацию сахара крови натощак до 0,48 ммоль/л;
  • снижение уровня триглицеридов до 0,4 нмоль/л;
  • сокращение объема талии на 41 мм.

    С патофизиологической точки зрения было установлено, что такое лечение снижает продукцию цитокинов и оказывает противовоспалительное действие.

    Бариатрическая хирургия

    Доказано, что инвазивное лечение метаболического синдрома оказывает большее влияние на уровень ТТ, чем безоперационное похудение на низкокалорийной диете. Ряд испытаний (Reis L.O. и др., 2010; Rao S.R. и др., 2011), а также проведенный в 2013 году на их основе мета-анализ продемонстрировали связь бариатрической хирургии с избавлением от эректильной дисфункции и существенным улучшением качества половой жизни.

    Заключение

    Значительная доля пациентов мужского пола, обращающихся к врачам-клиницистам по поводу репродуктивной недостаточности (обычно эректильной дисфункцией), не связывают эту проблему с компонентами MС. Даже когда некоторые из их (например, явный диабет, центральное ожирение) очевидны, мужчины не придают им значения. Без грамотной помощи квалифицированного андролога шансы на выздоровление у таких пациентов равны нулю.

    Зачастую для диагностики и коррекции данного рода состояния не обойтись без привлечения команды врачей: кардиолога, эндокринолога, хирурга, психиатра. Целостный подход к лечению пациента с расстройством метаболизма – непреложное условие исцеления в особо запущенных случаях.

  • Добавить комментарий

    Войти с помощью: 

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *